New Patient Registration / Registro de Nuevo Paciente

Patient Information

Información del Paciente

Date Fecha

Preferred Language Idioma Preferido

First Name *Nombre

Last Name *Apellido

Date of Birth *Fecha de Nacimiento

Social Security Number Número de Seguro Social

Address *Dirección

City Ciudad

State Estado

Zip Code Código Postal

Demographics

Datos Demográficos

Sex Sexo

Male / Hombre Female / Mujer

Race Raza

Ethnicity Etnicidad

Other Ethnicity Otra Etnicidad

Contact Information

Información de Contacto

Home Phone Teléfono de Casa

Cell Phone *Teléfono Celular

Required for electronic appointment reminders.

Email *Correo Electrónico

Required for patient portal access.

Emergency Contact

Contacto de Emergencia

Name Nombre

Relationship Relación

Cell Phone Teléfono Celular

Financial Responsibility

Responsabilidad Financiera

At Westchester Neurological Consultants, P.C., we value you as a patient and appreciate the trust you place in us for your neurological care. We collect estimated patient financial responsibility at the time of service. Your insurance plan, deductible, co-payment, and co-insurance determine your financial responsibility.

En Westchester Neurological Consultants, P.C., valoramos su confianza. Recopilamos la responsabilidad financiera estimada del paciente al momento del servicio. Su plan de seguro, deducible, copago y coseguro determinan su responsabilidad financiera.

Cancellation / No-Show Policy

Service	Required Notice	Possible Fee
Office Visit	24 hours	$65.00
Testing / Procedure	48 hours	$85.00

I acknowledge and agree to the financial responsibility, billing, cancellation, and no-show policies. / Reconozco y acepto las políticas financieras, de facturación, cancelación y ausencia.

Assignment of Benefits

Cesión de Beneficios

I authorize payment directly to Westchester Neurological Consultants, P.C. for medical benefits payable to me for services rendered. I understand that I remain financially responsible for any charges not covered by insurance.

Autorizo el pago directo a Westchester Neurological Consultants, P.C. por servicios médicos prestados. Entiendo que sigo siendo responsable de cualquier cargo no cubierto por el seguro.

I agree to assignment of benefits. / Acepto la cesión de beneficios.

HIPAA Privacy Notice

Aviso de Privacidad HIPAA

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can access this information. We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.

Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a ella. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.

Permitted Uses / Usos Permitidos

Treatment / Tratamiento Payment / Pago Healthcare Operations / Operaciones Required by Law / Requerido por Ley

I acknowledge receipt of the HIPAA Privacy Notice. / Reconozco haber recibido el Aviso de Privacidad HIPAA.

Communication Authorization

Autorización de Comunicación

Please select the ways we may contact you regarding appointments, scheduling, test results, and billing.

Phone calls / Llamadas Text messages / Mensajes de texto Email / Correo electrónico Letters / Cartas

Authorized Person(s) We May Speak With Persona(s) Autorizada(s)

Medical Records Release

Autorización para Transferencia de Expedientes Médicos

I authorize the transfer and release of my medical records to and from healthcare providers involved in my care for treatment purposes. This may include information regarding substance abuse, HIV/AIDS, or communicable diseases when applicable and permitted by law.

Autorizo la transferencia y divulgación de mis registros médicos entre proveedores de salud involucrados en mi atención médica. Esto puede incluir información sobre abuso de sustancias, VIH/SIDA o enfermedades transmisibles cuando corresponda y esté permitido por ley.

I authorize medical records transfer for treatment purposes. / Autorizo la transferencia de expedientes médicos para tratamiento.

Medical Records Request Policy

Política de Solicitud de Expedientes Médicos

Patients may request copies of their medical records. A reasonable fee of $0.75 per page may apply in accordance with New York State regulations. Please allow up to 14 business days for processing.

Los pacientes pueden solicitar copias de sus expedientes médicos. Puede aplicarse un cargo razonable de $0.75 por página conforme a las regulaciones del Estado de Nueva York. Por favor permita hasta 14 días hábiles para procesar solicitudes.

Patient Signature

Firma del Paciente

Patient Name *

Date *

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